近期，国家医保基金监管遴选的“两试点一示范”地区陆续结题，《医疗保障法》开始公开征求意见，配套系列下位法如医保筹资待遇、采购、基金管理和公共服务等进一步修订和完善，国家正逐步构建起完善的医保法律体系，全国各层级医保基金监管将迎来全区域、全体系、全方位建设和规范。
国家、省、市医保制度改革逐步深化，作为县级，如何破局，如何跟上改革步伐？河南省通许县认真总结研讨，以专项整治为抓手，以基金监管促医保发展，以基金监管树医保形象，以基金监管开医保新局，确保“以人民健康为中心”的理念落地落实。截至9月底，同比上年，全县住院人数增加3374人次，次均费用降低912.83元，报销比例增长5.96%，基金支出减少1591.48万元，三家二级医院次均住院天数平均减少1天，一级医院次均住院天数平均减少6天。
“法定职责必须为”、“法无授权不可为”、“依法行政有作为”。通许县在医保局内部抽调20名业务骨干，组建6个执法组，强化法规政策培训，全部执证上岗。每位同志守好底线，时刻绷紧医保基金安全之弦，不放过一条线索。工作中杜绝“等、靠、要”思想，积极主动、明确标准、严格时限，做到令行禁止、步调一致。
2021年以来，全县共办结违法使用医保基金案件22起，追回医保基金177.37万余元，罚款101.97万余元，解除定点医疗机构1家，暂停了12家医疗机构的13名医保医师医保结算资格，暂停5名参保人员待遇，移交司法机关3起，已判决1起，移交纪检监察机关1起，媒体曝光6起,举报奖励2起。省医保局采用通许典型案例1件。取消不合规重慢病人员资格5000余人。
加强部门间的沟通协调，建立医保基金监管要情通报机制。在开展涉及医保基金监管、处罚过程中发现的要情，以会议、书面或者以其它的方式及时通报给相关部门。特别是医保部门主动将医保基金监管要情报告给纪委监委、卫健、公安、市场监管等相关部门，实现要情互通、信息共享。
开展联合检查。整合各方资源，集中执法力量，开展多部门联合执法，查处医保违规违法行为，共享检查信息，互阅涉及医保基金监管的现场检查记录和行政处罚案卷，相互学习借鉴、掌握相关情况，共同提高医保基金监管水平。
建立健全案件线索移交机制。涉及医保基金监管的部门建立了医保基金监管案件线索移交机制，明确专人负责，建立台账资料，对发现的不属于本单位管辖的案件线索及时向有管辖权限部门移交，回复办理情况。规范有序形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局。
完善联合惩戒机制。落实“一案多查”、“一案多处”工作机制。积极参与医保基金相关案件线索查处，对查实的违规违法线索及时通报相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任，涉嫌犯罪的移送司法机关等。将医保基金监管对象信用信息纳入公共信用信息系统，建立违规医保信用主体“黑名单”制度，按季度归集、公示、共享定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息，实行联合惩戒。
按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和国家、河南省医保局基金监管工作会议要求，将基金监管工作纳入乡镇政府和各部门工作考核，压实监管责任，组建了全县12乡镇、街道办事处、1个高新区304个行政村（社区）医保基金监管网络。
借力社会监督查找问题改进不足，提高医保基金监管效能。在全县范围内公开遴选、层层把关，聘请了15名热心医保事业、品行端正、责任心强的同志，担任通许县首批基金监管社会义务监督员，聘任期限为3年。把社会监督作为倾听群众呼声、了解群众心声的重要渠道，社会各界参与医保基金监管，进一步强化对医保基金的社会监督作用，营造医保基金监管浓厚的社会氛围，全力守护人民群众就医购药的“钱袋子”。另外，通过落实举报奖励政策发挥社会监督作用。现已发放举报奖励案件2件。
规范定点机构内控建设，强化行业自律。在全县所有定点医药机构建立健全医保基金内控机制（三人审核制）。全县定点医药机构建立健全医保基金内控机制，定点医药机构医保部门主动开展现场检查、病历抽查，定期组织医保医师、经办人员学习医保政策，利用身边的典型案例，加大警示教育力度，强化行业自律意识，形成机构内部控制体系。4月份通许和顺康医院内部审核中发现问题，主动上交违规收费；5月份通许县中医院内部审核中发现问题，也主动上交违规收费，监管的高压态势迫使定点医药机构自查，医院的质控切实起到了监管防线的前移，促进了医药机构主动规范医疗服务行为，合理使用医保基金。
规范医保医师协议管理，强化个人守信意识。完善规范医保医师服务协议，全县医保医师集中轮训，进一步带动提升了医保医师守法意识和诚信服务意识。加强医疗保障服务管理，将基本医疗保险对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。医保医师日常协议管理实行信用积分管理和诚信考评制度：对日常检查、定期检查、专项检查、飞行检查、病历审核、智能监控等发现的违规行为进行扣分处理，根据信用评分等级对扣分达相应标准的责任医师作出约谈、解除服务协议等处理；根据考评结果分优秀、合格、基本合格和不合格四个等次，考评等次录入到医保医师信息库，从而进一步规范医疗行为，强化定点医药机构从业人员和参保人员的法制意识和诚实守信意识，控制医疗费用不合理增长，营造合理检查、合理用药、合理治疗的医疗环境。
推行“一名党员，一面旗帜”，全员监管护佑医保基金安全。全县医保基金监管人坚定跟党走，爱岗敬业、开拓创新、锐意进取、奉献医保，让医疗保障工作成为社会稳定的“减震器”，人民群众健康的“守护神”。面对群众，医保人坚持“一名党员，一面旗帜”，工作中充分展示积极向上、爱岗敬业、服务奉献的医保人职业素养，向社会源源不断的传递正能量。
无论是大厅窗口，还是办公室、待遇保障、医药服务、慢病大病、外伤调查等，通过强化全体干部职工作风建设，以通许医保“十不让”规范为标准，找准定位，拉高标杆，以高度的责任感、事业心，以勤勤恳恳、扎扎实实的作风完成各项工作任务，形成工作合力护佑医保基金安全。（通讯员 张海军 光明日报全媒体记者 丁艳）
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