映象新闻

　　2020年3月7日晚7点14分，福建泉州市欣佳酒店在3秒钟之内坍塌。当时这家酒店正承担着疫情期间隔离人员居住点的任务，结果这起坍塌的事故导致29人死亡，42人受伤。之后国务院成立调查组，并于7月14日发布了一份49页的事故调查报告，并将其定性为“重大生产安全责任事故”。

　　在7月14日晚的《新闻1+1》节目中，白岩松连线国务院泉州“3·7”坍塌事故调查组管理组组长、应急管理部安全生产综合协调司一级巡视员汪崇鲜汪司长，解读这份长达49页的事故调查报告。

　　01

　　定性：重大生产安全责任事故

　　报告中表明，尽管死亡人数不到30人，未达到认定为“特别重大安全生产事故”的级别，但事故调查组仍然将福建省泉州市欣佳酒店“3·7”坍塌事故定性是一起主要因违法违规建设、改建和加固施工，导致建筑物坍塌的重大生产安全责任事故。

　　欣佳酒店“3·7”坍塌前的监控录像

　　定性原因：性质严重、影响恶劣

　　国务院泉州“3·7”坍塌事故调查组管理组组长、应急管理部安全生产综合协调司一级巡视员汪崇鲜汪司长解读事故调查报告

　　01发生事故的这个酒店是新冠肺炎疫情防控外来人员集中隔离的健康观察点，这起事故造成了人民群众的财产重大损失，性质严重，影响也是恶劣的。

　　02依据国务院的493号令，《生产安全事故报告和事故调查处理条例》的规定，上级政府认为必要的时候可以调查由下级政府负责的事故。

　　欣佳酒店“3·7”坍塌事故现场

　　03国务院就批准成立了由应急管理部牵头，公安部、自然资源部、住建部、国家卫健委、全国总工会和福建省人民政府为成员单位的国务院事故调查组进行提级调查，给遇难者、伤亡者家属及全社会一个负责任的交代。

　　02

　　调查历时4个月

　　确保实事求是、客观公正

　　正式调查前 全面部署安排

　　事故发生前 欣佳酒店外景

　　3月13日国务院成立的调查组并且召开了第一次全体会议，在这个会上调查组学习传达了习总书记重要指示和克强总理的批示要求，对这个事故调查工作做出了全面的部署和安排。

　　事故调查组分为技术组、管理组和综合组来开展事故调查，同时聘请了工程勘察设计、工程建设管理以及建设工程质量安全管理和公共管理等方面的专家来形成专家组参加事故调查。

　　调查中 反复取证 查明问题

　　欣佳酒店“3·7”坍塌事故发生过程

　　事故调查组现场调查工作历时40天，通过反复的现场勘察、取样检测、调查取证，还有调阅资料、人员询问、专家论证等等，查明了事故的直接原因和性质，同时也查明了事故企业和中介机构的违法违规问题和有关地方政府相关部门在监管方面存在的问题。

　　同时对事故单位提出了处理意见，分析了事故的主要教训，提出了下一步防范整改的措施建议，形成了最终的事故调查报告。

　　调查后 第三方专家论证评估

　　为了保证事故调查报告的科学严谨和责任认定的准确，国务院事故调查组还组织清华大学、北大、人大、中国政法大学以及中央党校（国家行政学院）多位权威专家来召开第三方专家论证会，对事故调查报告进行了评估论证。

　　事故调查报告应该是依法依规地查实了企业的主体责任、部门的监管责任以及地方党委政府的领导责任，事故的原因和性质的认定分析是准确的，事实也是清楚的，应该说是实事求是，客观公正的。

　　03

　　事件梳理、归因

　　事故发生前：无视“征兆”

　　调查报告显示，事故企业的实际控制人杨金锵在明知建筑物钢柱变形后也未报告、组织人员撤离

　　事故发生前90分钟左右，建筑物的一层玻璃破碎，吊顶脱落。事故发生30分钟前，一层出现裂缝，已经出现了坍塌的前兆，但是事故企业的实际控制人杨金锵心存侥幸，考虑的是自己的经济收益，利益熏心，发生了前兆以后既没有报告，也没有组织人员撤离疏散，最终导致了重大人员的伤亡。

　　如果当时及时组织撤离疏散，就不会造成现在的重大人员伤亡了。

　　根本原因：违规改建 破坏建筑内部结构平衡

　　调查报告指出，事故发生的根本原因在于违规改建

　　从物理层面来说，最后导致建筑物坍塌，违法违规建设改建和加固施工扮演了最糟糕的角色。

　　调查报告显示，杨金锵在2019年9月对酒店建筑物进行了违规扩建

　　它把四层改成了七层，一层的钢立柱达到了它的极限承载能力，导致它的部分及关键柱局部的屈曲破坏。虽然结构自身的内力重新发布，仍然能够达到暂时的平衡，但是已经达到了临界的状态，随时都有可能倒塌。

　　3月1日，杨金锵组织工人进行加固施工时，又发现3根钢柱出现弯曲变形

　　而且这个事故建筑物增加加层，竖向荷载增加超载以后是导致坍塌的根本原因。

　　压死骆驼的最后一根稻草：违法违规加固施工

　　当事人其主管人在事故发生前，明知建筑物存在安全问题，主管人从3月5日到7日还进行了电焊加工的施工等等，恰恰在事故发生前两个多小时工人下班，工作也没有完成。

　　发生严重变形的钢柱以及钢柱上存在的违规焊接的痕迹

　　此时建筑物已经处于坍塌的临界状态，但是在焊接加固的过程当中，没有采取卸载的保护措施。同时贴焊的位置不对称也不统一，焊缝的长度质量也比较大，热胀冷缩等因素造成了高状态下的钢柱内力变化扰动，导致它的屈曲损坏过大，钢柱加大弯曲，水平变形增大，从而导致了荷载重新分布，引起钢柱的失衡破坏。

　　调查报告显示，杨金锵在事故发生前，仍然未完成加固作业

　　这最终就打破了建筑物结构的临界状态，引发了连续的坍塌，最终导致这个建筑物坍塌。

　　事件发生的深层原因：长达8年法理层面的层层失守

　　3月11日，应急管理部给出了初步的事故调查报告

　　01泉州市新星机电工贸有限公司，欣佳旅馆的实际控制人杨金锵无视国家有关城乡规划、建设、安全生产以及行政许可的法律法规，胆大妄为，违法违规建设施工，弄虚作假骗取行政许可，安全生产责任长期不落实。

　　02相关的中介机构，比如工程质量检测、建筑设计、消防检测、装修设计等中介机构都违规地承接业务，出具虚假的报告，制作虚假材料，帮助事故企业通过行政审批。

　　03有关的公安部门和消防机构行政审批把关失守，与不法企业者相互勾结，对欣佳旅馆弄虚作假、骗取行政许可的违法违规行为，没有及时地发现和制止。

　　04

　　追责与教训

　　事故调查报告指出，鲤城区、常泰街道在新冠肺炎疫情防控中风险意识不足

　　01监管部门，福建省泉州市，包括鲤城区的三级住房监管部门没有认真的履行有关的建筑主管行业的安全监管责任，对欣佳酒店建筑物长期存在的违法建设行为没有制止和查处，组织开展的违法建设整治、房屋的安全隐患排查治理、住房和城乡建设领域的打非治违这些工作都不力，严重的失职失查。

　　02福建省泉州市两级国土规划部门、泉州市鲤城区的城市管理部门，公安部门监管职责不到位，执法不严格，对泉州市新星机电工贸公司、欣佳旅馆的违法建设没有及时地发现和查处，鲤城区常泰街道对欣佳酒店建筑物违法违规建设改建长期存在，都没有报告和查处，属于属地的管理职责严重缺失，在违法建设专项整治和房屋隐患排查治理工作中也不认真，不负责，存在明显的漏洞和形式主义。

　　03鲤城区超越权限研究出台并实施特殊情况建房政策，违规审批同意建设包括欣佳酒店建筑物在内的大量的建设项目，在治理违法建设的历次重大专项行动中，工作不负责任，放任大量违法建设长期存在。

　　04泉州市在落实地方党政领导干部的责任制规定上不到位，对辖区内的长期存在的违法违规的审批建设项目失管失查，打非治违和房屋安全隐患的排查工作不实不细，没有认真地查处违法项目。

　　结语：

　　在这份调查报告当中也有着明确的对事故有关的单位及责任人的处理建议。而且伴随着这个调查报告的公布，福建省对这起事故的相关其公职人员的处理也已经发布，希望大家能够吸取这样沉痛的教训。